xülasə
Avropa Reanimasiya Şurası (ERC) və Avropa Kritik Baxım Tibbi Cəmiyyəti (ESICM), Ürək-Ağciyər Reanimasiyasının Elmi və Müalicəsi üzrə 2020-ci il Beynəlxalq Konsensusuna uyğun olaraq, böyüklər üçün bu reanimasiya sonrası qayğı qaydalarını hazırlamaq üçün əməkdaşlıq ediblər. Əhatə olunan mövzulara ürək dayanmasından sonrakı sindrom, ürək dayanmasının səbəblərinin diaqnozu, oksigen və ventilyasiya nəzarəti, koronar infuziya, hemodinamik monitorinq və idarəetmə, tutma nəzarəti, temperatur nəzarəti, ümumi reanimasiya idarəçiliyi, proqnoz, uzunmüddətli nəticələr, reabilitasiya və orqan bağışlanması daxildir.
Açar sözlər: Ürək dayanması, əməliyyatdan sonrakı reanimasiya baxımı, proqnoz, qaydalar
Giriş və əhatə dairəsi
2015-ci ildə Avropa Reanimasiya Şurası (ERC) və Avropa Kritik Baxım Tibbi Cəmiyyəti (ESICM) birgə ilk reanimasiya sonrası qayğı qaydalarını hazırlamaq üçün əməkdaşlıq etdilər və bu qaydalar Reanimasiya və Kritik Baxım Tibbi jurnalında dərc edildi. Bu reanimasiya sonrası qayğı qaydaları 2020-ci ildə geniş şəkildə yeniləndi və 2015-ci ildən bəri dərc olunan elmi məlumatları özündə birləşdirir. Əhatə olunan mövzulara ürək dayanmasından sonrakı sindrom, oksigen və ventilyasiya nəzarəti, hemodinamik hədəflər, koronar infuziya, hədəf temperaturun idarə olunması, tutma nəzarəti, proqnoz, reabilitasiya və uzunmüddətli nəticələr daxildir (Şəkil 1).
Əsas dəyişikliklərin xülasəsi
Reanimasiya sonrası təcili yardım:
• Reanimasiya sonrası müalicə, yerindən asılı olmayaraq, davamlı ROSC-dən (spontan qan dövranının bərpası) dərhal sonra başlayır (Şəkil 1).
• Xəstəxanadan kənar ürək dayanması üçün ürək dayanma mərkəzinə müraciət etməyi düşünün. Ürək dayanmasının səbəbini diaqnoz edin.
• Əgər miokard işemiyasının klinik (məsələn, hemodinamik qeyri-sabitlik) və ya EKQ sübutu varsa, əvvəlcə koronar angioqrafiya aparılır. Əgər koronar angioqrafiya səbəb olan lezyonun yerini müəyyən etmirsə, KT ensepoqrafiyası və/və ya KT ağciyər angioqrafiyası aparılır.
• Tənəffüs və ya nevroloji xəstəliklərin erkən aşkarlanması, xəstəxanaya yerləşdirilmə zamanı, koronar angioqrafiyadan əvvəl və ya sonra beynin və döş qəfəsinin KT müayinəsi ilə həyata keçirilə bilər (bax: Koronar Reperfuziya).
• Asistoldan əvvəl nevroloji və ya tənəffüs yolu ilə bağlı bir səbəbi göstərən əlamətlər və ya simptomlar (məsələn, məlum tənəffüs xəstəlikləri olan xəstələrdə qeydə alınmış baş ağrısı, epilepsiya və ya nevroloji çatışmazlıqlar, nəfəs darlığı və ya hipoksemiya) varsa, beynin KT müayinəsi və/və ya ağciyərlərin angioqrafiyası aparılmalıdır.
1. Hava yolu və tənəffüs
Spontan qan dövranı bərpa edildikdən sonra hava yollarının idarə olunması
• Spontan qan dövranı (ROSC) bərpa edildikdən sonra hava yolu və ventilyasiya dəstəyi davam etdirilməlidir.
• Ürək dayanması keçirmiş, dərhal normal beyin funksiyasına qayıtmış və normal nəfəs almış xəstələrə endotraxeal intubasiya tələb olunmaya bilər, lakin arterial oksigen doyma səviyyəsi 94%-dən azdırsa, onlara maska vasitəsilə oksigen verilməlidir.
• Ürək-ağciyər reanimasiyası (ROSC) zamanı komada qalan xəstələrdə və ya sedasiya və mexaniki ventilyasiya üçün digər klinik göstərişləri olan xəstələrdə ürək-ağciyər reanimasiyası (ÜAK) zamanı endotraxeal intubasiya aparılmazsa, endotraxeal intubasiya aparılmalıdır.
• Endotraxeal intubasiya yüksək müvəffəqiyyət nisbətinə malik təcrübəli bir operator tərəfindən aparılmalıdır.
• Endotraxeal borunun düzgün yerləşdirilməsi dalğa forması kapnoqrafiyası ilə təsdiqlənməlidir.
• Təcrübəli endotraxeal intubatorlar olmadıqda, təcrübəli intubator mövcud olana qədər supraglottik hava yolu (SGA) daxil etmək və ya hava yolunu əsas üsullarla saxlamaq məqsədəuyğundur.
Oksigen nəzarəti
• ROSC-dən sonra, arterial oksigen doyması və ya arterial oksigenin qismən təzyiqi etibarlı şəkildə ölçülə bilənə qədər 100% (və ya maksimum dərəcədə mövcud olan) oksigen istifadə olunur.
• Arterial oksigen doyma etibarlı şəkildə ölçülə bildikdən və ya arterial qan qazı dəyəri əldə edilə bildikdən sonra, inhalyasiya edilən oksigen 94-98% arterial oksigen doymasına və ya arterial oksigenin parsial təzyiqinə (PaO2) 10-13 kPa və ya 75-100 mm civə sütunu arasında çatmaq üçün titrlənir (Şəkil 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• ROSC-dən sonra hiperksemiyanın qarşısını alın.
Ventilyasiya nəzarəti
• Mexaniki ventilyasiya edilən xəstələrdə arterial qan qazlarını əldə edin və sonda CO2 monitorinqindən istifadə edin.
• ROSC-dən sonra mexaniki ventilyasiyaya ehtiyacı olan xəstələr üçün, karbon qazının (PaCO2) normal arterial parsial təzyiqini 4,5-6,0 kPa və ya 35-45 mm civə sütunu arasında saxlamaq üçün ventilyasiyanı tənzimləyin.
• Hədəf temperatur idarəetməsi (HTM) ilə müalicə olunan xəstələrdə PaCO2 tez-tez izlənilir, çünki hipokapniya baş verə bilər.
• Qan qazı dəyərləri həmişə TTM və aşağı temperaturlar zamanı temperatur və ya qeyri-temperatur korreksiyası metodları ilə ölçülür.
• İdeal bədən çəkisi üçün 6-8 ml/kq tənəffüs həcminə nail olmaq üçün ağciyərləri qoruyucu ventilyasiya strategiyası tətbiq edin.
2. Koronar dövran
Reperfuziya
• EKQ-də ürək dayanması və ST seqmentinin qalxması şübhəsi yarandıqdan sonra ROSC olan yetkin xəstələr təcili olaraq ürək kateterizasiyası laboratoriya müayinəsindən keçməlidirlər (göstərildiyi təqdirdə dərhal PCI aparılmalıdır).
• EKQ-də ST seqmentinin qalxması olmadan xəstəxanadankənar ürək dayanması (OHCA) keçirən və kəskin koronar arteriya okklyuziyası ehtimalının yüksək olduğu təxmin edilən (məsələn, hemodinamik və/və ya elektrik cəhətdən qeyri-sabit xəstələr) ROSC xəstələrində təcili ürək kateterizasiyası laboratoriya qiymətləndirməsi nəzərdən keçirilməlidir.
Hemodinamik monitorinq və idarəetmə
• Bütün xəstələrdə arterial kanal vasitəsilə qan təzyiqinin davamlı monitorinqi aparılmalıdır və hemodinamik cəhətdən qeyri-sabit xəstələrdə ürək çıxışının monitorinqi məqbuldur.
• Bütün xəstələrdə əsas ürək xəstəliklərini müəyyən etmək və miokard disfunksiyasının dərəcəsini ölçmək üçün mümkün qədər tez (mümkün qədər tez) exokardioqramma aparın.
• Hipotenziyadan (< 65 mm civə sütunu) çəkinin. Adekvat sidik ifrazına (> 0,5 ml/kq*saat) və normal və ya azalmış laktat səviyyəsinə nail olmaq üçün orta arterial təzyiqi (MAP) hədəfləyin (Şəkil 2).
• Əgər qan təzyiqi, laktat, ScvO2 və ya SvO2 kifayətdirsə, 33°C-də TTM zamanı bradikardiya müalicə olunmaya bilər. Əgər kifayət deyilsə, hədəf temperaturu artırmağı düşünün, lakin 36°C-dən yüksək olmamalıdır.
• Fərdi xəstədə damardaxili həcm, vazokonstriksiya və ya əzələ yığılması ehtiyacından asılı olaraq mayelər, norepinefrin və/və ya dobutamin ilə perfuziyanı saxlamaq.
• Mədəcik aritmiyaları ilə əlaqəli hipokaliemiyadan çəkinin.
• Əgər maye reanimasiyası, əzələ yığılması və vazoaktiv terapiya qeyri-kafidirsə, sol mədəcik çatışmazlığı səbəbindən yaranan davamlı kardiogen şokun müalicəsi üçün mexaniki qan dövranı dəstəyi (məsələn, aorta daxili balon pompası, sol mədəcik köməkçi cihazı və ya arteriovenoz ekstrakorporal membran oksigenləşməsi) nəzərdən keçirilə bilər. Optimal müalicə seçimlərinə baxmayaraq, hemodinamik cəhətdən qeyri-sabit kəskin koronar sindrom (AKS) və təkrarlanan mədəcik taxikardiyası (VT) və ya mədəcik fibrilasiyası (VF) olan xəstələrdə də sol mədəcik köməkçi cihazları və ya ekstrakorporal endovaskulyar oksigenləşmə nəzərdən keçirilməlidir.
3. Motor funksiyası (nevroloji bərpanı optimallaşdırır)
Nəzarət nöbetləri
• Klinik qıcolmaları olan xəstələrdə elektrospazmları diaqnoz etmək və müalicəyə reaksiyanı izləmək üçün elektroensefaloqrafiyadan (EEQ) istifadə etməyi tövsiyə edirik.
• Ürək dayanmasından sonra tutmaların müalicəsi üçün sedativ dərmanlarla yanaşı, birinci sıra antiepileptik dərmanlar kimi levetirasetam və ya natrium valproat təklif edirik.
• Ürək dayanmasından sonra xəstələrdə rutin tutma profilaktikasından istifadə etməməyi tövsiyə edirik.
Temperatur nəzarəti
• OHCA və ya xəstəxanada ürək dayanmasına (istənilən ilkin ürək ritminə) cavab verməyən böyüklər üçün hədəflənmiş temperatur idarəçiliyi (TTM) təklif edirik.
• Hədəf temperaturu ən azı 24 saat ərzində 32 ilə 36 °C arasında sabit bir dəyərdə saxlayın.
• Komada qalan xəstələr üçün ROSC-dən sonra ən azı 72 saat ərzində qızdırmadan (> 37,7°C) çəkinin.
• Bədən temperaturunu aşağı salmaq üçün xəstəxanayaqədər venadaxili soyuq məhluldan istifadə etməyin. Ümumi Reanimasiya İdarəetməsi – Qısa təsirli sedativ və opioidlərin istifadəsi.
• TTM xəstələrində sinir-əzələ blokadası dərmanlarının müntəzəm istifadəsi qaçınılır, lakin TTM zamanı şiddətli üşütmə hallarında nəzərdən keçirilə bilər.
• Ürək dayanması olan xəstələrə stres xorası profilaktikası müntəzəm olaraq təmin edilir.
• Dərin venaların trombozunun qarşısının alınması.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mq/dL），避免.（40 mmol. 70 mq/dL).
• TTM zamanı aşağı sürətli enteral qidalanmaya (qidalandırıcı qidalanma) başlayın və lazım gələrsə, yenidən isindikdən sonra artırın. Əgər hədəf temperatur kimi 36°C TTM istifadə olunarsa, TTM zamanı enteral qidalanma sürəti daha erkən arta bilər.
• Profilaktik antibiotiklərin müntəzəm istifadəsini tövsiyə etmirik.
4. Ənənəvi proqnozlaşdırma
Ümumi qaydalar
• Ürək dayanmasından sonra reanimasiyadan sonra huşsuz vəziyyətdə olan xəstələrə profilaktik antibiotiklər tövsiyə etmirik və neyroproqnoz həm xəstənin qohumlarını məlumatlandırmaq, həm də klinisyenlərə xəstənin mənalı nevroloji sağalma şanslarına əsaslanaraq müalicəni hədəfləməyə kömək etmək üçün klinik müayinə, elektrofiziologiya, biomarkerlər və görüntüləmə yolu ilə aparılmalıdır (Şəkil 3).
• Heç bir tək bir proqnozlaşdırıcı 100% dəqiq deyil. Buna görə də, multimodal neyron proqnozlaşdırma strategiyasını tövsiyə edirik.
• Zəif nevroloji nəticələri proqnozlaşdırarkən, yalançı pessimist proqnozlardan qaçınmaq üçün yüksək spesifiklik və dəqiqlik tələb olunur.
• Klinik nevroloji müayinə proqnoz üçün vacibdir. Səhv pessimist proqnozlardan qaçınmaq üçün klinisyenlər sedativlər və digər dərmanlarla qarışdırıla biləcək test nəticələrinin potensial qarışdırılmasından çəkinməlidirlər.
• Xəstələr TTM ilə müalicə olunduqda gündəlik klinik müayinə tövsiyə olunur, lakin son proqnostik qiymətləndirmə təkrar isinəndən sonra aparılmalıdır.
• Klinisyenlər, xüsusən də həyatı dəstəkləyən terapiyalarla bağlı müalicə qərarlarında pis nəticələri proqnozlaşdıran indeks test nəticələrindən istifadə edildikdə baş verən öz-özünə peyğəmbərlik qərəzliliyinin riskindən xəbərdar olmalıdırlar.
• Neyroproqnoz İndeksi testinin məqsədi hipoksik-işemik beyin zədələnməsinin şiddətini qiymətləndirməkdir. Neyroproqnoz, fərdin sağalma potensialını müzakirə edərkən nəzərə alınmalı bir neçə aspektdən biridir.
Çoxmodelli proqnozlaşdırma
• Proqnostik qiymətləndirməyə yalnız əsas qarışıq amillər (məsələn, qalıq sedasiya, hipotermiya) istisna edildikdən sonra aparılan dəqiq klinik müayinə ilə başlayın (Şəkil 4)
• Qarışdırıcı amillər olmadıqda, 72 saat ərzində ROSC ≥ M≤3 olan komada olan xəstələrdə aşağıdakı proqnozlaşdırıcılardan ikisi və ya daha çoxu mövcud olduqda pis nəticələr ehtimalı var: ≥ 72 saat ərzində göz bəbəyinin buynuz qişası refleksinin olmaması, N20 SSEP ≥ 24 saat ərzində ikitərəfli olmaması, yüksək dərəcəli EEG > 24 saat, 48 saat və/və ya 72 saat ərzində spesifik neyronal enolaza (NSE) > 60 μq/L, vəziyyət mioklonusu ≤ 72 saat və ya diffuz beyin KT, MRT və geniş hipoksik zədələnmə. Bu əlamətlərin əksəriyyəti ROSC-dən 72 saat əvvəl qeydə alına bilər; Lakin onların nəticələri yalnız klinik proqnostik qiymətləndirmə zamanı qiymətləndiriləcək.
Klinik müayinə
• Klinik müayinə sedativlərin, opioidlərin və ya əzələ gevşetici maddələrin müdaxiləsinə həssasdır. Qalıq sedasiya ilə mümkün qarışıqlıq həmişə nəzərə alınmalı və istisna edilməlidir.
• ROSC-dən 72 saat və ya daha sonra komada qalan xəstələr üçün aşağıdakı testlər daha pis nevroloji proqnozu proqnozlaşdıra bilər.
• ROSC-dən 72 saat və ya daha sonra komada qalan xəstələrdə aşağıdakı testlər mənfi nevroloji nəticələri proqnozlaşdıra bilər:
– İkitərəfli standart bəbək işıq reflekslərinin olmaması
– Kəmiyyət pupilometriyası
– Hər iki tərəfdə buynuz qişa refleksinin itirilməsi
– 96 saat ərzində mioklonus, xüsusən də 72 saat ərzində mioklonus qeyd olunur
Həmçinin, əlaqəli epileptiform aktivliyi aşkar etmək və ya nevroloji sağalma potensialını göstərən fon reaksiyası və ya davamlılıq kimi EEG əlamətlərini müəyyən etmək üçün mioklonik tiklərin iştirakı ilə EEG qeyd etməyi tövsiyə edirik.
neyrofiziologiya
• Ürək dayanmasından sonra huşunu itirən xəstələrdə EEG (elektroensefaloqrafiya) aparılır.
• Yüksək dərəcədə bədxassəli EEG nümunələrinə dövri boşalmalar və partlayış basqısı ilə müşayiət olunan və ya olunmayan basqı fonları daxildir. Bu EEG nümunələrindən TTM bitdikdən və sedasiyadan sonra zəif proqnozun göstəricisi kimi istifadə etməyi tövsiyə edirik.
• ROSC-dən sonra ilk 72 saat ərzində EEG-də müəyyən tutmaların olması pis proqnozun göstəricisidir.
• EEG-də fon reaksiyasının olmaması ürək dayanmasından sonra pis proqnozun göstəricisidir.
• Kortikal N20 potensialının ikitərəfli somatosensor təsirindən yaranan itkisi ürək dayanmasından sonra pis proqnozun göstəricisidir.
• EEG və somatosensor potensialların (SSEP) nəticələri tez-tez klinik müayinə və digər müayinələr kontekstində nəzərə alınır. SSEP aparılarkən neyromuskulyar blokada dərmanları nəzərə alınmalıdır.
Biomarkerlər
• Ürək dayanmasından sonra nəticələri proqnozlaşdırmaq üçün digər metodlarla birlikdə bir sıra NSE ölçmələrindən istifadə edin. 24-48 saat və ya 72 saat ərzində yüksəlmiş dəyərlər, 48-72 saat ərzində yüksək dəyərlərlə birlikdə pis proqnoza işarə edir.
Görüntüləmə
• Müvafiq tədqiqat təcrübəsi olan mərkəzlərdə ürək dayanmasından sonra zəif nevroloji nəticələri proqnozlaşdırmaq üçün digər proqnozlaşdırıcılarla birlikdə beyin görüntüləmə tədqiqatlarından istifadə edin.
• Beyin KT-də boz/ağ maddə nisbətinin nəzərəçarpacaq dərəcədə azalması və ya beyin MRT-də geniş yayılmış diffuziya məhdudiyyəti ilə özünü göstərən ümumiləşdirilmiş beyin ödeminin olması ürək dayanmasından sonra zəif nevroloji proqnozu proqnozlaşdırır.
• Görüntüləmə nəticələri tez-tez nevroloji proqnozu proqnozlaşdırmaq üçün digər metodlarla birlikdə nəzərdən keçirilir.
5. Həyatı dəstəkləyən müalicəni dayandırın
• Həyatı dəstəkləyən terapiyanın (HDT) dayandırılması və nevroloji bərpasının proqnoz qiymətləndirilməsinin ayrıca müzakirəsi; HDT qərarı beyin zədəsindən başqa yaş, komorbidlik, sistem orqan funksiyası və xəstə seçimi kimi aspektləri də nəzərə almalıdır.
Ürək dayanmasından sonra ünsiyyət üçün kifayət qədər vaxt ayırın, uzunmüddətli proqnoz verin
Komanda daxilində müalicə səviyyəsi müəyyən edir və • qohumlarla fiziki və qohum olmayan funksional qiymətləndirmələr aparır. Xəstəxanadan çıxmazdan əvvəl fiziki qüsurların reabilitasiya ehtiyaclarının erkən aşkarlanması və lazım olduqda reabilitasiya xidmətlərinin göstərilməsi. (Şəkil 5).
• Aşağıdakılar da daxil olmaqla, bütün ürək dayanmasından sağ çıxanlar üçün xəstəxanadan buraxıldıqdan sonra 3 ay ərzində təkrar müayinələr təşkil edin:
- 1. Koqnitiv problemlərin müayinəsi.
2. Əhval problemləri və yorğunluq üçün müayinə aparın.
3. Sağ qalanlara və ailələrə məlumat və dəstək verin.
6. Orqan bağışlama
• Orqan bağışlama ilə bağlı bütün qərarlar yerli hüquqi və etik tələblərə uyğun olmalıdır.
• ROSC-yə cavab verən və nevroloji ölüm meyarlarına cavab verənlər üçün orqan bağışlanması nəzərdən keçirilməlidir (Şəkil 6).
• Nevroloji ölüm meyarlarına cavab verməyən komatoloji ventilyasiyalı xəstələrdə, ömrünün sonuna qədər müalicəyə başlamaq və həyat dəstəyini dayandırmaq qərarı verildikdə, qan dövranı dayanması zamanı orqan bağışlanması nəzərdən keçirilməlidir.
Yazı vaxtı: 26 iyul 2024